Wypełniony wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności powinien w czytelny i kompletny sposób przedstawiać dane osoby zainteresowanej, jej sytuację zdrowotną oraz cel złożenia wniosku. Prawidłowo przygotowany dokument ułatwia pracę zespołu orzekającego i minimalizuje ryzyko wzywania do uzupełnienia braków formalnych.
W treści formularza muszą znaleźć się przede wszystkim: dane identyfikacyjne wnioskodawcy (imię, nazwisko, PESEL, adres), informacja o ewentualnym przedstawicielu ustawowym lub pełnomocniku, a także wskazanie, czy sprawa dotyczy osoby dorosłej, czy dziecka. Ważnym elementem jest również określenie celu uzyskania orzeczenia (np. uprawnienia pracownicze, świadczenia z pomocy społecznej, korzystanie z ulg i uprawnień), a także oświadczenie dotyczące wcześniejszych orzeczeń.
Charakterystyczną cechą takiego wniosku jest konieczność dołączenia dokumentów potwierdzających stan zdrowia, dlatego w formularzu powinno znaleźć się wyraźne miejsce na wykaz załączników (dokumentacji medycznej i innych zaświadczeń). Praktyczny wzór wypełnionego wniosku wskazuje przykładowe odpowiedzi, które pomagają zrozumieć, jak formułować opisy trudności w codziennym funkcjonowaniu oraz jakie informacje są istotne dla zespołu orzekającego.
Poniższy wzór wypełnionego wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ma charakter poglądowy i można go dostosować do własnej sytuacji. Dzięki podglądowi w formie „mini-PDF” łatwiej ocenić, czy dokument jest spójny, czytelny i zawiera wszystkie wymagane elementy formalne.
Wzór wypełnionego wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Dane wnioskodawcy
PESEL: 80010112345
Data urodzenia: 01.01.1980 r.
Adres zamieszkania: ul. Przykładowa 10/5, 00-000 Warszawa
Telefon kontaktowy: 500 000 000
Adres e-mail: [email protected]
Dane przedstawiciela ustawowego / pełnomocnika
Cel złożenia wniosku
- Ustalenie stopnia niepełnosprawności osoby dorosłej.
- Korzystanie z uprawnień do świadczeń z pomocy społecznej.
- Możliwość korzystania z ulg i uprawnień dla osób z niepełnosprawnościami (m.in. karta parkingowa, ulgi komunikacyjne).
Informacje o stanie zdrowia i ograniczeniach
- ograniczenia samodzielnego poruszania się na dystansie powyżej 200–300 metrów,
- trudności z wchodzeniem po schodach i długotrwałym staniem,
- konieczności korzystania z pomocy osób trzecich przy cięższych pracach domowych.
Według zaleceń lekarza prowadzącego wymagane jest kontynuowanie leczenia specjalistycznego, systematyczna rehabilitacja oraz ograniczenie dźwigania ciężarów.
Dotychczasowe orzeczenia
Tak – orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności ważne do dnia 31.12.2024 r., wydane przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Warszawie.
Załączniki do wniosku
| Lp. | Nazwa dokumentu | Uwagi |
|---|---|---|
| 1 | Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia z dnia 10.01.2025 r. | Wystawione przez lekarza POZ |
| 2 | Karty informacyjne leczenia szpitalnego (ortopedia, rehabilitacja) | Leczenie w latach 2022–2024 |
| 3 | Opis badań RTG kręgosłupa i stawów biodrowych | Badania obrazowe |
Oświadczenia wnioskodawcy
- Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności.
Miejscowość i data: Warszawa, 15.01.2025 r.
Czytelny podpis wnioskodawcy: Jan Kowalski
Jak korzystać z wzoru wypełnionego wniosku o wydanie orzeczenia
Przedstawiony powyżej wzór wypełnionego wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ma charakter instruktażowy. Można go potraktować jako punkt odniesienia przy samodzielnym wypełnianiu urzędowego formularza w swoim powiecie. Najważniejsze jest zachowanie kolejności i logiki informacji: od danych osobowych, przez opis stanu zdrowia, aż po wykaz załączników.
Pamiętaj, aby zawsze korzystać z aktualnego druku wniosku dostępnego w powiatowym lub miejskim zespole do spraw orzekania o niepełnosprawności albo na stronie internetowej urzędu. Wzór możesz wykorzystać, przepisując podane przykłady w odpowiednie pola lub kopiując wybrane sformułowania opisowe.
Co można zmodyfikować we wzorze dokumentu
Dane osobowe i kontaktowe
W sekcji „Dane wnioskodawcy” należy oczywiście wpisać własne, prawdziwe dane. Możesz dodać dodatkowe formy kontaktu (np. drugi numer telefonu), jeśli zespół orzekający zaleca taki sposób komunikacji. Ważne, aby dane były aktualne – błędny adres lub numer telefonu może wydłużyć postępowanie.
Opis stanu zdrowia i ograniczeń
Przykładowy opis w szablonie ma jedynie pomóc w zrozumieniu, jak formułować informacje. W praktyce warto opisać konkretne trudności w codziennym funkcjonowaniu, takie jak poruszanie się, samoobsługa, praca zawodowa czy nauka. Należy unikać ogólników typu „mam problemy ze zdrowiem” – lepiej wskazać, co dokładnie jest utrudnione i jak często pojawiają się dolegliwości.
Możesz dodać wzmiankę o stosowanych lekach, częstotliwości wizyt u specjalistów czy konieczności korzystania z pomocy innych osób. Wszystko powinno być spójne z dołączoną dokumentacją medyczną.
Załączniki – co warto dołączyć
W tabeli załączników możesz zwiększyć liczbę pozycji, dodając kolejne wiersze. Im pełniejsza i bardziej aktualna dokumentacja, tym lepiej. Najczęściej dołącza się: zaświadczenia lekarskie, karty informacyjne leczenia szpitalnego, opisy badań diagnostycznych, opinie specjalistów, dokumentację z rehabilitacji.
Należy zwrócić uwagę, aby zaświadczenie lekarskie było wystawione na odpowiednim, aktualnym druku i w terminie wymaganym przez zespół (np. nie starsze niż 30 dni). Warto opisać załączniki w taki sposób, aby zespół łatwo powiązał je z opisem stanu zdrowia.
Na co szczególnie uważać przy wypełnianiu wniosku
Spójność informacji
Wszystkie dane podane we wniosku powinny być spójne z dokumentami – w szczególności daty, rozpoznania chorób, nazwy placówek medycznych. Rozbieżności mogą skutkować wezwaniem do wyjaśnień lub uzupełnień.
Czytelność i kompletność
Choć wniosek może być wypełniany ręcznie, warto zadbać o czytelne pismo. W przypadku wypełniania komputerowego należy sprawdzić, czy wszystkie pola zostały uzupełnione, a miejsca niewypełnione – odpowiednio przekreślone lub oznaczone jako „nie dotyczy”.
Na końcu dokumentu zawsze upewnij się, że wniosek zawiera datę i podpis. Brak podpisu to częsty, prosty do uniknięcia błąd, który powoduje wstrzymanie rozpoznania sprawy.
Powyższy wzór wypełnionego wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności możesz traktować jako praktyczną checklistę: sprawdź po kolei, czy u Ciebie występują wszystkie opisane elementy i czy niczego ważnego nie pominąłeś.